21.12.2011
Каждый врач заинтересован в принятии наилучших профессиональных решений. Принятие медицинских решений, то есть собственно врачебная деятельность, является одной из самых сложных областей человеческой деятельности. Это обусловлено сложностью условий деятельности врача, главным из которых является дефицит информации об индивидуальных особенностях организма, личности, онтогенеза и среды пациента.
Качество принимаемых медицинских решений зависит от квалификации врача и доступных ему диагностических возможностей. Квалификация врача включает:
Базовые знания это самое простое. Этиологические знания посложнее, ибо они не ограничиваются отношениями с организмом и между собой множества микробиологических агентов (вирусы, бактерии, грибки и т.д.), а предполагают системное рассмотрение во взаимодействии с организмом агентов как этого, так и других множеств (физических, химических и других) агентов.
Система патогенетических представлений еще сложнее. Главная причина этого в системной цельности организма и в том, что патогенез это, как правило, неотъемлемая часть онтогенеза. А это требует учета индивидуальных особенностей онтогенеза, в том числе и психогенеза.
Качество терапевтических (профилактических, реабилитационных) знаний определяется представлениями не только о конкретных лекарствах и особенностях их применения, но также о стратегии (подходах) и тактике (схемах, алгоритмах, стандартах) терапевтической и другой коррекционной практики.
Система понимания это самое сложное. Можно быть кладезем всяческих знаний и при этом мало что понимать. Можно не быть энциклопедистом и обладать высококачественной системой понимания, от которой в конечном итоге зависит качество принимаемых врачебных решений.
Врачебная квалификация, которая слагается из пяти перечисленных выше составляющих, является одной из двух основ качества медицинской помощи.
Второй основой является диагностика, точнее те диагностические возможности, которыми врач реально располагает. Чем больше у врача диагностической информации о пациенте, тем полнее он реализует свою квалификацию и тем выше качество медицинской помощи, которую он оказывает пациенту.
Итак, качество медицинской помощи пациенту определяют квалификация врача и объем доступной ему диагностической информации. Это в равной мере относится к оздоровительной, профилактической, лечебной и восстановительной (реабилитационной) медицинской помощи.
Высокое качество медицинской помощи пациенту имеет место тогда, когда имеет место наилучшее врачебное решение. Наилучшее врачебное решение имеет место тогда, когда на основе пяти основных компонент своей квалификации и достаточно полной диагностической информации о пациенте врач доказал себе правильность принимаемых медицинских решений.
Это и есть доказательная медицина.
Медицинские решения относятся к конкретному пациенту. Медицина - это практика работы с конкретным пациентом. Доказательная медицина - это индивидуальные доказательства правильности медицинских решений непосредственно для конкретного пациента. А любые медицинские статистические исследования - это медицинская наука.
Развитие доказательной медицины предполагает новые усилия по повышению квалификации врачей и по расширению диагностической базы. Необходимо улучшать систему базового медицинского образования, систему повышения квалификации, систему медицинских исследований и систему медицинской информации. Необходимо развивать и внедрять новые методы диагностики.
Теперь о том, что сегодня в медицинской литературе принято называть доказательной медициной [1]. Очевидно, что правильнее это называть доказательной клинической фармакологией, и еще правильнее - статистической клинической фармакологией.
Статистические обоснования целесообразности применения конкретных лекарств в определенных клинических ситуациях являются неотъемлемой частью медицинских испытаний лекарственных препаратов как разрешительной процедуры. Статистические исследования действия разрешенных лекарств несомненно нужны для более глубокого понимания различных аспектов их действия. Эти обоснования и исследования вносят свой вклад в четвертую компоненту квалификации врача (качество терапевтических знаний). Вместе с тем, не следует забывать, что статистическая клиническая фармакология обслуживает не только интересы врачей, но также интересы фармацевтических компаний. Возникающие в связи с этим ситуации уже обсуждаются в медицинской и публицистической литературе.
Врачи хорошо понимают, что даже высоко достоверное статистическое обоснование не является доказательством применительно к конкретному пациенту. Врач работает с конкретным пациентом, а не с выборкой. М.В. Ломоносов, который в 1739 году окончил Марбургский университет кандидатом медицины, писал: "Лекарства действуют не токмо по одному состоянию своих собственных сил, но купно и по свойствам того тела, которое их принимает".
В работе врача два парадокса:
Вторая позиция хуже первой потому, что врачу пока недоступны средства индивидуальной оценки соотношения пользы и вреда приема данного препарата для конкретного пациента.
Таким образом, статистические оценки действия лекарств необходимы для испытаний и исследований. Но они малозначимы для индивидуальных назначений.
Несколько слов о кумулятивном метаанализе, который лежит в основе системных обзоров в области статистической фармакологии (которую называют доказательной медициной). В метаанализе используют статистические обобщения (взвешенные средние или разности) статистических результатов исследований нескольких клинических центров. Те врачи-исследователи, которые самостоятельно работают в области статистического анализа данных, знают, что такое обобщение относится к косвенным измерениям, погрешности которых не меньше погрешностей прямых статистических измерений на исходных выборочных данных. Отсюда ясно, что результаты метаанализа имеют удвоенные погрешности и в этом случае лучше посмотреть результаты самих клинических центров и оценить их совокупность интуитивно.
Выше мы отмечали, что врачу пока недоступна оценка соотношения пользы и вреда приема данного препарата для конкретного пациента. Это означает, что врачам пока недоступны средства диагностики индивидуальной комплементарности препаратов. Комплементарность это строго индивидуальное соответствие препарата состоянию организма пациента.
Комплементарность любых препаратов и продуктов питания позволяет устанавливать и оценивать Комплекс Медицинский Спектрально-Динамический (КМСД) [2,3]. КМСД это диагностический аппарат с мощным информационным (8 тысяч диагностических маркеров) и программным обеспечением, представляющий последнее поколение аппаратуры волновой диагностики. КМСД является технической платформой для осуществления технологии Функциональной Спектрально-Динамической диагностики (ФСД-диагностики) [4]. ФСД-диагностика позволяет быстро и просто, не инвазивно и пассивно оценивать функциональные состояния, патологические процессы, этиологические агенты и комплементарность лечебно-профилактических средств.
ФСД-диагностика позволяет врачу эффективно использовать на благо конкретного пациента свою квалификацию, включая системы базовых, этиологических, патогенетических и терапевтических знаний, а также систему понимания. ФСД-диагностика повышает качество (комплексность), а, следовательно, и доказательность диагностики, и, благодаря возможности оценки комплементарности препаратов, впервые дает простой способ достижения индивидуальной доказательности назначений. Комплементарность препарата означает индивидуальную эффективность при отсутствии вредного побочного действия. Некомплементарность препарата может быть связана с низкой индивидуальной эффективностью препарата (продукта) и/или с его потенциальной токсичностью для данного конкретного пациента.
На основании изложенного можно утверждать, что доказательная медицина складывается из следующих основных аспектов доказательности в медицинской деятельности:
Да, медицина должна быть доказательна во всех четырех аспектах доказательности. Обозначение лишь одного из четырех аспектов в качестве доказательной медицины как минимум некорректно. Заметим, что для пациента более важен третий и четвертый аспекты доказательности, чем первый и второй. Именно третий и четвертый аспекты доказательности, то есть индивидуальная доказательность диагностики и средств лечения непосредственно определяют качество медицинской помощи.
Таким образом, рандомизированные выборочные клинико-статистические исследования с различного типа контролями, кумулятивный метаанализ и системные обзоры это средства развития доказательности медицинской науки. Реальное средство развития собственно доказательной медицины, как практики работы с конкретными пациентами, это ФСД-диагностика, включая диагностику комплементарности лекарств.
Очень важно понимать, что доказательной должна быть вся медицина, а не только лечебная. Не менее, а может быть и более важно иметь доказательную оздоровительно-профилактическую медицину. ФСД-диагностика впервые предоставляет возможность внедрять и развивать доказательную оздоровительно-профилактическую медицину.
ФСД-диагностика впервые позволяет выявлять (и в перспективе оценивать в шкале %) риски заболеваний у здорового пациента, то есть обеспечивает индивидуальную доказательность профилактической диагностики.
ФСД-диагностика впервые позволяет быстро и просто устанавливать комплементарность оздоровительно-профилактических средств, то есть обеспечивает индивидуальную доказательность оздоровительно-профилактических назначений.
Отметим, что ФСД-диагностика несомненно откроет новое направление фармакологических исследований - направление комплементарной фармакологии, которое будет органично и существенно дополнять направление статистической фармакологии.
В итоге ФСД-диагностика впервые обеспечивает в полном объеме индивидуальную доказательность оздоровительно-профилактической деятельности врача в процессе оздоровительно-профилактического консультирования пациента. Разумеется, что это не убавляет требований, предъявляемых к уровню квалификации врача, а даже их прибавляет в аспектах, специфических для оздоровительно-профилактической медицины. Оздоровительно-профилактическое консультирование на основе ФСД-диагностики требует от врача дополнительных знаний, существенно выходящих за привычные рамки парадигмы лечебной медицины.
Таким образом, понятие "доказательная медицина" охватывает по четыре аспекта в трех областях медицины (оздоровительно-профилактической, лечебной и восстановительной). Иными словами, вся медицина должна быть доказательна. И всякая наука должна быть доказательна.
Как отмечалось выше, доказательность может быть содержательной (логической), статистической и индивидуальной (применительно к индивидуальному организму или конкретному состоянию иной организмической системы) [5].
В медицинской науке, как и в других науках, время от времени возникают новые направления исследований и новые прикладные результаты и технологии. Доказательность нового научного продукта является очевидной далеко не всегда и далеко не сразу.
Инновационное развитие медицины и здравоохранения как важной области социальной сферы, инновационное развитие других областей и сфер и страны в целом затрудняют и сдерживают три основных фактора.
Во-первых, это лоббирование старых направлений и технологий. Например, в медицине это статистическая фармакология в наряде доказательной медицины.
Во-вторых, это естественный консерватизм большинства ученых и специалистов (консерваторов всегда больше, чем инноваторов). Заметим, что помимо естественного консерватизма имеет место и противоестественный догматизм. Например, в лице "святой" научной инквизиции под эгидой официальных комитетов по лженауке.
В-третьих, это архаичная система экспертизы научно-технических проектов. Карманные экспертные сообщества и технологии комиссионной экспертизы, где все решает председатель, являются мощным тормозом инновационных процессов. Дополнительным фактором торможения является коррупция ("откаты" с выделяемых на научно-технические проекты бюджетных средств).
Противостоять всем этим факторам может только грамотно построенная и высокотехнологичная система экспертных оценок научно-технических проектов в сочетании с широко известным принципом системного планирования науки, который заключается в прямом персональном финансировании непосредственного заявителя и главного исполнителя (в одном лице) научно-технического проекта [6].
Грамотная система экспертных оценок в науке, в медицине и в других сферах - это главный ускоритель инновационного развития, это наиболее тонкий инструмент доказательности в наиболее сложных вопросах, каковыми, прежде всего, являются вопросы инновационного развития.
109235, г. Москва, ул. 1-ая Курьяновская, д. 34c11
2024, Спектрально-динамические системы, г. Москва
Поиск