Парадигмы профилактики

научный руководитель ООО «Спектрально-динамические системы» доктор медицинских наук, профессор Ростовцев В.Н

Методологический тезаурус любой области деятельности образует совокупность модельных (научных) представлений и связанного с ними дискурса (смыслового поля).

Тезаурус научной оздоровительно–профилактической медицины за столетие своего развития накопил некоторое множество моделей предрасположенности, подверженности и риска, а также несколько парадигм, определяющих направления деятельности.

Прежде всего, методологически важно рассмотреть модель физиологического ресурса здоровья.

Физиологический ресурс здоровья слагается из ресурсов систем защиты здоровья, включая метаболические, иммунные, психофизиологические и другие [1]. Физиологический ресурс в качестве своей первой компоненты имеет защитный потенциал. В качестве второй компоненты физиологический ресурс включает адаптационный потенциал.

Это можно выразить формулой:

ФР = ЗП + АП

где: ФР – физиологический ресурс

ЗП – защитный потенциал

АП – адаптационный потенциал

Таким образом, физиологический ресурс здоровья индивида определяется защитным и адаптационным потенциалами систем защиты здоровья. При этом важно понимать три закономерности. Первая отражает принцип слабого звена, то есть физиологический ресурс здоровья лимитирует наиболее слабая защитная система. Вторая закономерность заключается в том, что потенциальные возможности адаптации связаны не только и не столько с конкретными физиологическими системами, сколько с общим потенциалом адаптации организма, реализуемым через психические и нейровегетативные системы. Третья закономерность выражается простой и очевидной формулой: «пока есть защита – адаптация не нужна». Иными словами, адаптационные механизмы включаются тогда, когда ослабевают механизмы защитные. Поэтому начальный донозологический этап патогенеза заболеваний с постпубертатной манифестацией имеет две закономерные фазы. Первая фаза характеризуется постепенным снижением защитного потенциала под воздействием возрастающих нагрузок. Вторая фаза начинается с момента включения адаптации, характеризуется параллельными процессами увеличения напряженности адаптации, снижения адаптационного потенциала и возрастания риска манифестации. Вторая фаза завершается в момент манифестации заболевания, когда индексы напряженности нейровегетативной регуляции адаптационных процессов возвращаются к норме.

Для трех основных классов медицинских технологий (лечебных, профилактических и оздоровительных) их смысл определяется соответствующей целью.

Цель лечения заключается в том, чтобы остановить локальный или системный (относительно организма) патологический процесс. Цель профилактики заключается в том, чтобы предотвратить локальный или системный патологический процесс. Цель оздоровления заключается в том, чтобы увеличить системный или «глобальный» (относительно организма) физиологический ресурс здоровья.

У индивида каждая система защиты здоровья имеет свой максимум функционального ресурса. Этот максимум детерминирован генетически. Как говорил профессор Эфроимсон В.П., это генетический «потолок», реализация которого ограничена онтогенезом. Реальные условия индивидуального развития формируют онтогенетический «потолок», который ниже генетического и по своему биологическому смыслу является конституциональным. Ниже конституционального «потолка» находится индивидуальный физиологический диапазон функционального ресурса системы.

Физиологический диапазон обеспечивает нормальный уровень функциональной активности системы. Нормальность мы понимаем в смысле достаточности функциональной активности системы для предотвращения рисков инициации патологических процессов. Соответственно, ниже физиологического диапазона располагается субкритический диапазон, в рамках которого возникают реальные риски инициации патогенеза. Наконец, ниже субкритического диапазона находится критическая область, где инициация патогенеза неизбежна.

В настоящее время медицина работает с популяционными и групповыми моделями нормы. В результате этого врач вынужден ставить индивидуальный диагноз на основе популяционного или группового диапазона нормы. Это один из основных парадоксов современной медицины.

Природу индивидуальности здоровья существенно раскрывают представления о грузах и балансах. Модели грузов и балансов изложены в работе [2]. Модель грузов рассматривает два типа биологического груза (генетический и экологический) и два типа социального груза (эмоциональный и культурный). Совокупное действие и взаимодействие этих грузов полностью определяют состояние и развитие здоровья, а также груз болезней как в индивидуальном, так и в популяционном аспектах.

Смысл модели балансов заключается в том, что грузы реализуют свое действие через соответствующие внутренние балансы (генотипический, метаболический, функциональный и психический) и внешние балансы (экологический, социальный и культурный). Представления о грузах являются концептуальной основой любой первичной профилактики, а представления о балансах являются концептуальной основой технологий оздоровления, поскольку увеличение ресурса здоровья достигается восстановлением метаболического, функционального и психического балансов.

Для методологии оздоровления и профилактики очень большую значимость имеют обоснования духовной детерминации здоровья. Представления о духовной детерминации здоровья обоснованы в работе [3]. Исключительная прикладная значимость этих представлений позволила автору дать их экспликацию в форме закона духовно–демографической детерминации: «При прочих равных условиях улучшение (ухудшение) духовного состояния общества сопровождается снижением (ростом) заболеваемости и смертности».

Механизм действия закона духовно–демографической детерминации раскрывает модель рефлексивной психической защиты здоровья [1]. Суть рефлексивной психической защиты заключается в том, что психический баланс (и, соответственно, психический тонус и поведение) определяет духовно–нравственное ядро личности, на которое замыкаются рефлексии личностных переменных (мотивации и позиции, отношение и поведение). Отсюда несложно объяснить как даже относительный, но одновременный личностный дефицит позитивных и негативных нравственных ценностей приводит к формированию той или иной психозависимости или подверженности рискованному поведению. Также легко объяснить, каким образом исходные или индуцированные социальными процессами духовные (в смысле Р. Дилтса [4]) дефициты приводят к формированию депрессивных состояний и соответствующих психосоматических последствий.

Кластерный анализ подверженности рискованному половому поведению выявил факт существования нравственных конституций подверженности рискованному поведению [5]. Отсюда следует, что относительно здоровья конституция индивида является триединой и включает соматическую, психическую и нравственную конституции. По своей природе индивидуальная конституция которая является результатом суперпозиции особенностей генотипа и онтогенеза, детерминирует индивидуальный диапазон нормы. Отсюда следует, что для каждой системы защиты здоровья необходимо построить кластерную модель индивидуальных конституций относительно основных рисков, то есть основных типов патологии, в патогенезе которых принимает участие данная система защиты здоровья. Такие конституции называют частными конституциями.

Для каждой из выявленных частных конституций можно построить показатель функционального ресурса системы и получить конституциональное приближение индивидуальной нормы. Можно также построить модель для оценки риска данного типа патологии и получить конституциональное приближение оценки индивидуального риска. Второй путь предпочтителен, поскольку оценка конституционального риска является наиболее строгим и непосредственным диагностическим основанием для профилактики.

Методология оценок конституциональных рисков была разработана более 20 лет назад [12] и ее эффективность была подтверждена в целом ряде исследований [6,7,8,9,10,11]. В этих исследованиях оценки конституциональных рисков моделировали относительно конкретной патологии (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы, сахарного диабета второго типа) по состоянию нейровегетативной системы, которое оценивали на основе данных кардиоинтервалограммы.

Исследования частных конституций и конституциональной нормы различных показателей, а также конституциональных рисков и зависимостей этих рисков от различных факторов несомненно представляют большой научный и практический интерес. В ближайшие десятилетия эти исследования внесут свой вклад в развитие профилактических технологий. На сегодняшний день главным теоретическим результатом исследований конституциональных рисков являются обоснования мультипликативной природы индивидуальных рисков.

Мультипликативные модели индивидуальных рисков предложены в работе [12]. Смысл мультипликативных моделей заключается в том, что одна компонента риска зависит от другой. Поясним это на примере средовой и конституциональной компонент индивидуального риска. Конституциональная компонента детерминирована особенностями генотипа и онтогенгеза. Особенности онтогенгеза связаны, в основном, с гармоничностью генотипа, качеством выращивания и гармоничностью воспитания ребенка. Средовая компонента индивидуального риска зависит от конституциональной, так как последняя определяет уровень функциональных ресурсов систем, защищающих от действия вредных факторов среды.

В итоге индивидуальный риск в конституционально–средовом приближении может быть описан формулой:

Ринд = Рконс + Рсред, где

Рсред = f{Рконс, Мсрф}

Ринд – индивидуальный риск

Рконс – конституциональный риск

Рсред – средовой риск

Мсрф – некоторая функция от значений множества средовых факторов.

Из формулы видно, что конституциональный риск входит в оба слагаемых. Это и обусловливает свойство мультипликативности, то есть нелинейности индивидуального риска. Вместе с тем, конституционально–средовое приближение не может являться окончательной (истинной) оценкой индивидуального риска, так как не учитывает психический и поведенческий статусы индивида.

Таким образом, моделирование оценок индивидуального риска является весьма сложным построением серии модельных приближений.

Вместе с тем, существует альтернативный подход к выявлению индивидуальных рисков. Этот подход является универсальным и технологически простым. Он реализуется на основе спектрально–динамической диагностики, которая будет охарактеризована ниже.

Конституциональная структура предрасположенности к той или иной патологии отражает генетический полиморфизм. Знание генетического полиморфизма конкретной предрасположенности полезно по двум причинам. Во–первых, каждая частная предрасполагающая конституция является отдельной формой предрасположенности, что подразумевает и позволяет разработку методов первичной профилактики, адекватных конкретной форме предрасположенности. Во–вторых, после манифестации заболевания конституциональная форма предрасположенности приобретает статус патогенетической формы болезни и определяет подходы к патогенетической терапии. Главное заключается в том, что конституциональная форма предрасположенности является диагностической основой для адекватной первичной профилактики.

Для адекватного индивидуального оздоровления необходима иная основа, которой является физиологическая подверженность. Физиологическая подверженность может быть конституциональной, то есть обусловленной физиологическими, психофизиологическими или нравственными конституциями. Она может быть также функциональной, то есть обусловленной индуцированными функциональными состояниями тех или иных физиологических систем. Например, переохлаждение может индуцировать функциональную подверженность респираторной инфекции.

В рамках любой конституциональной формы предрасположенности или подверженности существует физиологический полиморфизм.

Сравним понятия генетического и физиологического полиморфизма.

Понятие генетического полиморфизма является одним из фундаментальных понятий генетики и знания о закономерностях генетического полиморфизма составляют сегодня ядро генетических знаний. Именно это ядро является, в частности, теоретической основой осмысления конституций и создания методов диагностики предрасположенности.

Понятие физиологического полиморфизма несомненно станет одним из фундаментальных понятий физиологии и накопление знаний о закономерностях физиологического полиморфизма позволит приступить к осмыслению состояний физиологической подверженности (конституциональной и функциональной) и созданию эффективных методов оздоровления.

Физиологический полиморфизм обусловлен следующим. Прежде всего, это текущие значения функционального ресурса основных систем защиты здоровья. При одной и той же частной конституции профиль функционального ресурса по системам организма и, прежде всего, по основным системам защиты здоровья может существенно различаться у разных лиц. Причины таких различий связаны как с индивидуальными особенностями самих защитных систем, так и с индивидуальными нагрузками на эти системы.

Так, для метаболических систем детоксикации и выведения они связаны с гомотоксическими (внутренними) и гетеротоксическими (внешними) нагрузками. Для иммунной системы имеют значение аллергенные, бактериальные, вирусные, микотические и паразитарные нагрузки. В случае системы репарации речь идет о мутагенной нагрузке. В случае рефлексивной системы психической защиты здоровья важен уровень психических нагрузок [1].

Таким образом, в рамках физиологического полиморфизма здоровья важны оценки как состояния самих защитных систем, так и оценки нагрузок на эти системы. Эти оценки важны в качестве диагностического базиса составления индивидуальных оздоровительных программ. Индивидуализация программы оздоровления осуществляется на основе спектрально–динамической диагностики, которая позволяет оценивать и состояние систем защиты здоровья и уровень их отягощенности.

Для успешной индивидуальной профилактики необходимо, как минимум, знать факт наличия предрасположенности и риска и, как максимум, необходимо знать конституциональную форму предрасположенности и количественную оценку конституционального риска.

Для успешного индивидуального оздоровления необходимо иметь средства оценки функционального состояния (напряжения) основных систем защиты здоровья и оценки нагрузок на эти системы или оценки их отягощенности соответствующими классами внешнесредовых агентов или веществ. Например, оценки отягощенности иммунной системы вирусами, бактериальной флорой или грибками.

В этом контексте профилактика является специфическим (относительно прогнозируемой патологии) оздоровлением. В свою очередь, оздоровление является неспецифической профилактикой. Отсюда следует, что, если «лучшее лечение это профилактика», то «лучшая профилактика это оздоровление».

Важно понимать, что своевременное индивидуальное оздоровление может упразднить необходимость специальной программы первичной профилактики. Иными словами, оздоровление без специфической первичной профилактики может на первом этапе быть вполне профилактически эффективным. Вместе с тем, любая программа первичной профилактики всегда и обязательно должна дополняться программой оздоровления. Более того, индивидуальное оздоровление (на основе диагностики состояния систем защиты и их отягощенности) необходимо также и больным, причем оно необходимо перед лечением, в процессе лечения и после лечения. Оздоровление после лечения по смыслу близко медицинской реабилитации. Заметим, что грамотное индивидуальное оздоровление способно в несколько раз повышать эффективность лечения [13].

Диагностический базис оздоровления, то есть диагностику состояния защитных систем и нагрузок (системную диагностику здоровья), наиболее эффективно обеспечивает спектрально–динамическая диагностика на основе аппаратно–программного Комплекса Медицинского Спектрально–Динамического (КМСД). Информация о КМСД и о возможностях спектрально–динамической диагностики отражена в наших статьях, которые размещены на сайтах www.kmsd.su, www.kmsd.by и опубликованы ранее [14,15]. Здесь отметим лишь самое важное.

КМСД обеспечивает пассивный режим диагностики без всякого воздействия на организм пациента. Запись спектрально–динамического сигнала от пациента длится 35 секунд. Работа на КМСД доступна любому врачу, то есть не требует от него никакой особой квалификации, кроме обучения работы на КМСД. Врач располагает диагностической информацией в объеме 8 тысяч диагностических маркеров. КМСД работает не на принципе измерения, а на принципе распознавания. Распознаются спектрально–динамические образы маркеров в общей (исключительно сложной) спектрально–динамической структуре поля пациента.

Быстрота, неинвазивность и пассивность обследования в сочетании с мобильностью КМСД делает спектрально–динамическую технологию удобной для индивидуальной оздоровительно–профилактической работы и вне стен медицинских учреждений, то есть в детских дошкольных и школьных учреждениях, в средних и высших учебных заведениях, на заводах и фабриках и в бюрократических конторах.

КМСД обеспечивает врачу возможности диагностики латентной патологии, а главное, возможности оценки индивидуальных физиологических рисков. Термин «индивидуальные физиологические риски» призван отразить факт учета функционального состояния некоторого множества физиологических систем организма, прежде всего, систем защиты здоровья.

Изложенные представления о природе индивидуальных рисков позволяют рассмотреть существующие технологические подходы к оздоровительно–профилактической деятельности с позиций уровней индивидуализации, отражающих степень приближения к индивидуально точным программам оздоровления и профилактики, от которой зависит их эффективность.

За свою историю оздоровительно–профилактическая медицина накопила следующие технологические парадигмы.

Первая рабочая парадигма заключается в санитарном просвещении населения. Она включила не только санитарную, но и гигиеническую пропаганду, а также гигиеническое воспитание и гигиенические советы всему населению. Эту парадигму называют популяционной.

Вторая рабочая парадигма заключается в выделении групп «высокого риска» на основе наличия у индивида нескольких эпидемиологических факторов риска. Примерами таких факторов риска являются курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, гиподинамия. Эта парадигма имеет серьезный методологический изъян. Дело в том, что любой индикатор риска правомерно и корректно использовать только на том уровне, на котором он получен. Упомянутые факторы риска были получены в эпидемиологических исследованиях на популяционном уровне. Поэтому использовать их на уровне индивида некорректно, да и малополезно, поскольку на них нельзя построить оценку индивидуального риска. Поэтому методы оценки и не строили, а просто подсчитывали количество факторов риска у индивида. Некорректность этой парадигмы подтверждают случаи инфаркта миокарда у лиц без единого фактора риска. Можно сделать вывод, что популяционная диагностическая база в виде факторов риска для случая оценки индивидуального риска является несостоятельной.

Третья рабочая парадигма основана на диагностике конституциональной формы предрасположенности и на оценке конституционального риска. Ее содержание было изложено выше.

Четвертая рабочая парадигма, основы которой были заложены в работах [16,17], заключается в идее измерения индивидуального интегрального риска основных неинфекционных заболеваний. Диагностическую базу для расчетов интегральных рисков обеспечивает аппаратно–программный комплекс ЭСКИЗ (Экспертные Системы Контроля Индивидуального Здоровья). АПК ЭСКИЗ представляет собой систему из 10 модулей, в которых используют анкетные данные и данные измерений: антропометрических, физиологических, электрофизиологических и психофизиологических.

Парадигма интегрального риска и АПК ЭСКИЗ составят, по всей видимости, главную технологическую компоненту создаваемых в настоящее время в Российской Федерации Центров здоровья (более 500 взрослых и почти 200 детских Центров здоровья).

Мы предлагаем рассматривать новую, пятую парадигму оздоровительно–профилактической медицины. Это парадигма индивидуального физиологического риска. Диагностическую основу выявления физиологических рисков обеспечивает аппаратно–программный комплекс КМСД. Эта парадигма ориентирована не только на задачи индивидуального оздоровления. Уже достигнутый уровень развития спектрально–динамической технологии позволяет целенаправленно решать и задачи индивидуальной первичной профилактики и задачи вторичной профилактики.

Концепции физиологического полиморфизма и физиологических рисков в теоретическом и фундаментальном аспектах являются не альтернативой, а дополнением концепций генетического полиморфизма, а также интегральных и конституциональных рисков. В то же время, в практическом аспекте технология выявления физиологических рисков на основе КМСД по сравнению с технологиями оценок конституциональных или интегральных рисков имеет более высокий потенциал эффективности.

Литература